安宁疗护、善终与社会保障制度——概念厘定与理论分析
作者介绍
作者姓名：张跃华1,2,3、阎文溯1、卢倞4、杜晓雪4
作者单位：
1. 浙江大学公共管理学院
2. 长三角智慧绿洲创新中心
3. 浙江大学民生与保障研究中心
4. 美国爱达荷大学
研究背景
临终痛苦、因病返贫以及医疗资源配置优化等老龄化社会的几个重要社会问题，皆可以通过安宁疗护制度进行一定缓解。安宁疗护是一种尊重临终患者自主权、致力于减轻患者临终痛苦、提高患者生命质量、为患者和家属提供相关社会支持的整体医护方案。适当的社会保障制度安排可以促进安宁疗护发展，降低因病返贫的可能并实现医疗资源优化。
厘清理论上不同医护模式导致个体效用变化的情况，探讨安宁疗护如何和现有医疗卫生体系兼容、如何利用制度安排最大程度地体现安宁疗护提高生命质量的效果，以及如何实现安宁疗护的公平性等问题都是有待解决的基础性的理论问题。
研究目的
本文试图构建和推进安宁疗护社会保障理论，在临终患者可以选择的多种医护模式中，厘清能够实现帕累托改进的医疗模式的边界。具体来说：（1）根据安宁疗护在医学实践中的相关概念，归纳不同医护模式对患者效用产生的作用；（2）在选择不同医护模式的情况下，患者的临终决策行为和相应的成本收益理论上会如何变化？（3）理论上，是否有通过安宁疗护社会保障机制设计实现帕累托改进的可能？
安宁疗护相关概念界定
本文首先明确两类非安宁疗护模式：①以治愈为目标、可贯穿整个病程的 Curative Care；②在疾病不可逆阶段仅延长生命的 Life-Prolonging Care。两者共同特征是强调生命长度。随后系统梳理了与安宁疗护相关的 Supportive Care、Palliative Care、Hospice Care，以及针对病程阶段的Terminal Care和End-of-life Care几类概念。中国实践中对安宁疗护的定义实际上更接近Hospice Care的内涵：关注疾病终末期的患者和这一时期的家属，以及患者死后对家属的关怀，以改善生命质量和减轻痛苦为首要目标。
出于对采用安宁疗护后的患者效用变化的关注，本文将“延长生命取向”的Life-Prolonging Care 与“提高生命质量取向”的 Hospice Care 进行对照：前者以治疗或延长寿命为中心，可能导致临终阶段高强度医疗和费用激增；后者不追求延长寿命，而是通过多学科协作控制症状、提供心理-社会支持，以提升末期效用。
临终医疗决策模型和帕累托改进
患者的临终医疗决策是指患者在不同医疗方案之间进行选择，以在预算约束内达到效用最大化。因此，医疗方案的成本和患者效用是决策中最重要的考虑因素。简化的临终医疗决策模型主要由三个元素组成：患者效用、决策时间和医疗支出。在比较不提供安宁疗护时的临终决策和效用变化，以及提供安宁疗护时的临终决策和效用变化后，发现安宁疗护社会保障理论上存在为当前医疗体系实现帕累托改进的空间，即可以实现在没有增加更多医疗负担的同时，实现更多人效用的增加。
基于此，本文构建一个政策性安宁疗护保险制度：保费主要来源于医保基金，基本逻辑是有了合适的安宁疗护供给之后，将原来医疗保险参保者由于放弃了以治愈为目的的支持性治疗，转向以降低痛苦为目的的安宁疗护而节省的医保基金投入到政策性安宁疗护保险中,为社会大众提供普惠性的安宁疗护服务。
研究启示
鉴于目前中国处于安宁疗护和和缓医疗的发展初期，建议首先为病情难以逆转或治愈前景渺茫的患者推广安宁疗护服务，之后逐步向诊断后的整个病程以及家属丧亲的哀伤抚慰期推广。这有助于提高群众对于安宁疗护和和缓医疗服务的接受程度。如果确定患者处于病情不可逆转的阶段，更可能的是在 Hospice Care和 Life-Prolonging Care两种方案中进行决策，体现的是患者和家属对延长生命和提高生存质量的相对重视程度。
根据理论模型，通过社会保障机制设计可以逐步推动这两种医护模式之间的转换，进而实现政策上的帕累托改进。本文提出的政策性安宁疗护保险制度是一种能够对现有医疗卫生体系产生帕累托改进的第三次分配。需要注意的是，这种以政策性保险进行临终医疗资源重新配置的变化并不是“杀富济贫”，而是使得无论高收入群体，还是低收入群体都可以有合意的医疗方案选择。
文章引用
张跃华,阎文溯,卢倞等.安宁疗护、善终与社会保障制度——概念厘定与理论分析[J].保险研究,2025(02):3-13.DOI:10.13497/j.cnki.is.2025.02.001.
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