我院研究员金维刚老师关于医保省级统筹的文章近日在国家卫健委主办的《健康报》发表，转载如下，与各位读者分享！
实现“基本医保省级统筹”还需哪些努力
今年政府工作报告提出“推动基本医疗保险省级统筹”。其实，自2011年7月1日起施行的社会保险法就早已提出，基本医疗保险基金逐步实行省级统筹。目前，推进基本医保省级统筹的省份越来越多，他们在推进过程中形成了哪些特点？存在哪些问题？需要注意哪些要点？今天，健康报邀请相关管理者、专家分享经验与观点。
大势所趋 仍需稳扎稳打
【嘉宾】
中国社会保障学会副会长
浙江大学国家制度研究院副院长
金维刚
提高基本医疗保险统筹层次是增强公平性、适应流动性、实现可持续性的重要基础。2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。为贯彻落实有关决策部署，2021年9月，国务院制定并发布《“十四五”全民医疗保障规划》，提出按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。今年，党的二十届三中全会发布《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》，再次强调推进基本医疗保险省级统筹。
由此可见，推进基本医保省级统筹是我国全民医保发展的一项基本目标，是深化医保改革发展的必然趋势。
统筹层次低导致诸多问题
长期以来，我国基本医保统筹层次偏低，职工医保以地市级统筹为主，城乡居民医保以县（市、区）级统筹为主。由于统筹层次偏低，医保领域主要表现出以下5个问题：
一是统筹地区过于分散造成医保政策和管理体制碎片化。
二是各统筹地区之间在医保政策、管理、服务、信息系统等方面不够统一，不符合全民医保的客观要求。
三是各统筹地区之间在缴费基数、费率、待遇标准及管理服务水平方面存在差异，这引起不同统筹地区的一些参保人员的攀比和不满。
四是各统筹地区医保基金收支及结余状况存在显著差异，有些统筹地区医保基金收不抵支，也有些统筹地区医保基金结余较多，不同地区苦乐不均。
五是参保人员医保关系跨统筹地区转移接续不够顺畅，这导致一些跨统筹地区流动的就业人员或迁移人口在调入或迁入新的统筹地区后不能及时享受医保待遇。
提能力的成效已显现
目前，全国已经有12个省份职工医保实行省级统筹，还有10个省份城乡居民医保实现省级统筹。其中，京津沪渝4个直辖市和陕西、宁夏、江西、四川、海南、西藏等省份职工医保和城乡居民医保都已经实现省级统筹，山东和福建职工医保已实现省级统筹，青海城乡居民医保实现省级统筹。此外，辽宁、安徽、贵州计划在明后年陆续实行基本医保省级统筹。
上述地区实行省级统筹主要采取两种模式：一种是医保基金统收统支，另一种是建立省级调剂金机制。
目前，省级统筹地区已经取得成效，主要表现在以下5个方面：一是有效提高省级统筹地区医保基金筹资能力、支付能力以及抗风险能力；二是增强基本医保的社会互济性和保险属性，从机制上有效解决经济落后地区医保基金收不抵支甚至穿底的问题；三是有利于省级统筹地区形成全省域内医保基金收支平衡的运行机制；四是促进省级统筹范围内各地区在医保筹资、待遇、管理、服务及信息系统等方面逐步统一，特别是逐步缩小各地区之间在筹资和待遇等方面的差距，增强医保的公平性；五是有利于加强省级统筹地区范围内各地区对医保基金运行的监管，确保医保基金安全。
还存在不规范不完善等问题
实行省级统筹的地区在取得成效的同时，也出现一些问题，主要有以下几点：
一是容易出现参保患者向省会城市或中心城市过度集中就医的问题。随着省级统筹的推进，原先省内不同统筹地区对于异地就医差异化的医保支付及管理政策被取消，参保患者在全省范围内跨地区就医都将适用于统一的医保支付政策。参保患者去省会城市或中心城市大医院就医更方便，导致大量参保患者涌向大城市、大医院就医，这不仅将造成医保基金支出压力迅速增大，而且将进一步加剧医疗资源分布失衡的状况。
二是省级与市级政府之间存在责任分担问题。在实行省级统筹后，如果当期全省或部分地区医保基金收不抵支，省级政府承担的医保基金兜底责任压力增大，市级政府承担的责任压力减小。如果省级统筹实行统收统支，省内各地区医保基金上收至省级政府统一管理，市级政府不再对本地区医保基金收支失衡承担兜底责任。在这种情况下，各市级政府对于医保扩面征缴的积极性减弱，对于医保基金征缴及支出的监管力度减弱，容易导致医保基金收支失衡风险增加。
三是医保基金省级调剂金机制可能不够规范合理。由于在现实条件实行全省医保基金统收统支的难度较大，大多数地区选择实行省级调剂金机制，这是省级统筹的初级形式。在实行省级调剂金机制的情况下，各省份通常将经济发展水平较高的地区医保基金当期收支结余资金的一部分通过归集省级调剂金的方式，上收到省级医保基金专户，再调剂到经济发展比较困难的地区，相当于“劫富济贫”。目前有的实行省级调剂金机制的省份在如何分配调剂金方面还不够科学合理，存在由人为因素导致的矛盾和问题，尚未形成公平合理的调剂金机制。
四是现行医保经办管理体制还不适应医保基金统收统支的发展趋势。在省级统筹的两种模式中，调剂金模式是省级统筹的初级形式，是一种过渡性的统筹模式，未来的发展趋势将是适时转变为统收统支模式。在实行医保基金统收统支的省份，省级医保部门需要加强对省内各市（区）医保基金的调度及管理。然而，各市医保经办机构隶属于当地医保部门，由当地医保局管理，省医保局只能在业务上对各市医保经办机构给予指导，对各市医保经办机构的约束力很有限。如果对各市医保经办机构实行全省垂直管理体制，将会牵扯有关人事、社保、个人发展等方面的问题。这种状况反映出现行医保经办管理体制与省级统筹不适应。
稳步向高质量发展方向推进
鉴于多年来部分省份实行基本医保省级统筹的实践经验和存在的主要问题，今后各省份推进基本医保省级统筹的总体思路应是：根据中央关于推进基本医保省级统筹的目标要求，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为导向，按照全民医保发展规划的工作部署，积极而稳妥地协调推进各地职工医保和城乡居民医保实行省级统筹，稳扎稳打，逐步完善基本医保省级统筹机制，促进医保基金长期收支平衡，切实提高医保水平，并在条件成熟时推动调剂金模式转向统收统支模式，促进医保高质量发展。
基于此，为稳步推进基本医保省级统筹，建议各省份采取以下对策措施：
一是循序渐进推广实施基本医保省级统筹。实行基本医保省级统筹需要具备一些必要的基础条件，其中包括全省各地区普遍实现统收统支的医保市级统筹，多数地区医保基金收支基本平衡，全省各地区医保信息系统已经实现互联互通等。如果本省医保基金运行情况还不具备提高统筹层次的基础，则不可急于求成。如果贸然强行推行基本医保省级统筹，结果只会适得其反。
二是尚未实行基本医保省级统筹的省份要逐步推进各地区医保政策趋于统一，督促并指导各地区逐步缩小在医保政策、管理、服务以及信息系统等方面的差距，逐步推进各地区在覆盖范围、筹资机制、待遇保障、支付方式、基金管理、风险防控等方面实现统一规范，为实行省级统筹奠定坚实的基础。
三是已经实行基本医保省级统筹的省份要合理确定省级政府与市级政府之间的责任定位及责任分担机制，加强各地区医保基金预算管理，提升医保基金预算的科学化、专业化、规范化、精细化水平。实行省级调剂金机制的省份要合理确定调剂金调度规则以及分配方案，根据可以筹集的调剂金规模来有效运用调剂金，为各地区医保基金收支平衡提供可靠保障，逐步缩小各地区之间的差距，为今后在相关条件趋于成熟时实行全省医保基金统收统支创造有利条件。
四是逐步建立与省级统筹相适应的经办管理体系。鉴于垂直经办模式比分级经办模式的效率更高，具备相关条件的省份可实行医保经办机构垂直管理模式，降低省市两级医保部门之间的沟通难度和管理成本，从整体上提升医保经办机构的工作效率和管理服务水平。
