编者按：
我院研究员金维刚的文章发表于《中国医疗保险》杂志，与各位读者分享！
基本医疗保险运行稳健，从最新统计公报看医保“基本盘”
2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年。日前，国家医保局发布《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称“公报”）。公报充分反映了2023年全国医保系统深入贯彻贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化医疗保障制度改革，不断完善医疗保障制度，促进全民医保运行质量逐步提升，并取得显著成效，进一步提高全民医保发展水平。
一、参保质量显著提升
公报显示，截至2023年底，全国基本医疗保险参保13.34亿人，参保率保持在95%，全民医保继续得到巩固。根据国家医保局发布的相关信息，2023年剔除跨省重复参保统计人数1600万人，在剔除重复参保统计人数的影响后，2023年实际净增参保人数约400万人，参保质量进一步提升。
二、医保基金运行平稳
据统计，2023年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入3.35万亿元，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出2.82万亿元，2023年统筹基金当期结存5039.59亿元，累计结存3.40万亿元。由此可以看出，2023年医保基金运行态势总体平稳，职工医保基金和城乡居民医保基金均保持收大于支，各项基金累计结余都在继续增长。其中，职工医保统筹基金（含生育保险）当期结存4927.53 亿元，累计结存增加到2.63万亿元，职工医保个人账户也收大于支并略有结余。这反映了在职工医保门诊共济保障机制改革之后，统筹基金的筹资规模和支付能力都显著增强，个人账户收支也保持基本平衡。
三、医保待遇保持基本稳定，享受待遇人数大幅度增长
2023年全国各地职工医保住院费用目录内基金支付比例平均为84.6%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为83.5%、87.4%、89.4%。城乡居民医保住院费用目录内基金支付比例平均为68.1%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为63.2%、72.4%、80.8%。职工医保和城乡居民医保住院费用由基金支付标准与上年度基本持平。
值得注意的是，2023年职工医保享受待遇的人数都比上年大幅度增长，增幅高达20.2%，待遇享受人次增加到25.3亿人次。职工医保享受待遇人数大幅度增长的原因，与职工医保门诊共济保障机制改革在全国各地全面实施之后将普通门诊纳入统筹基金支付密切相关。
四、生育保险受益面迅速扩大
随着各地陆续出台有关城乡居民生育医疗费用等可以由生育保险支付的新政策，享受生育保险待遇（除不享受生育津贴之外）的人数和生育保险支出都迅速增加。同时，国家医保局进一步规范统一生育保险待遇享受统计口径，将产前检查、计划生育人次纳入生育保险待遇统计。因此，2023年全国享受各项生育保险待遇猛增到2834万人次，比上年增加1065万人次，增长60.2%。全年生育保险基金支出1177.23亿元，比上年增长23.74%，基金支出压力显著增大。
五、强化医疗救助的托底保障功能
2023年国家医保局将解决困难群众“基本医疗有保障”问题作为医疗救助的主要目标，全额资助特困人员、定额资助低保对象和符合条件的防止返贫监测对象参保。2023年全国医疗救助基金资助8020万人参加基本医疗保险，全国纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在99%以上。通过基本医保、大病保险和医疗救助等多层次医疗保障体系提供的各项保障措施，减轻农村低收入人口医疗费用负担1883.5亿元，有近一半的困难群众年度住院医疗费用负担降低到在1000元以下，在尽力守住底线、防止因病致贫返贫方面发挥了重要作用。
六、积极推进“三医”协同发展
2023年推进“三医”协同发展取得显著成效，主要体现在以下四个方面：
一是医保目录持续扩容。2023年在国家医保药品目录调整中，共有126个药品新增进入国家医保药品目录。自2018年国家医保局组建成立以来，通过医保药品目录动态调整新增进入目录的药品数量累计增加到744种，有效满足了人民群众日益增长的医疗需求。特别是在肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等领域，医保目录内品种数量和药品疗效大幅提升，不仅进一步增强基本医保的保障功能，而且通过医保药品谈判降价和医保报销，为参保患者减少支出2300亿元，大幅度降低广大参保患者的医药费用支付负担。
二是继续深化医保支付方式改革。按照国家医保局2021年11月发布的《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，2023年继续扩大DRG/DIP 支付方式实施范围。截至2023年底，全国各地开展按病组和病种分值（DRG/DIP）付费的统筹地区已经增加到384个，占比超过九成，这项改革在各地推广的进度超过预期。改革地区的住院医疗费用主要采取按DRG/DIP进行支付结算，按项目付费占比下降到四分之一左右，使住院医疗费用大幅度减少，在减轻广大患者医疗负担、提高基金使用效率、规范医疗机构及医生的医疗行为等方面都取得显著成效。
三是促进药品耗材集中采购提质扩面。2023年国家医保局会同有关部门继续组织开展了药品和医用耗材集中带量采购。药品方面，第八批、第九批国家组织药品集采共涉及80种药品，平均降价57%；医用耗材方面，人工晶体及运动医学类耗材集采平均降价幅度达到70%。通过国家组织开展医保药品和耗材集中招采，从降低用药负担、提升用药质量、增强用药可及性以及治疗效果等方面都取得显著效果，让广大患者受益匪浅。
四是加强医药价格治理。2023年，国家医保局继续组织开展有关药品价格监管和医疗服务价格改革试点工作。一方面，组织启动挂网药品价格治理，开展统一挂网药品价格数据信息规范工作，监测国家短缺药品清单和国家临床必需易短缺药品重点监测清单药品价格和配送情况，对于药品价格异常的企业进行约谈并督促整改，促使约谈药品平均降价超40%。另一方面，继续有序推进医疗服务价格改革试点，指导各试点城市开展首轮调价，指导有条件的省份开展医疗服务价格动态调整和新增医疗服务价格项目审批，开创了医疗服务价格改革的新局面。
七、努力做好异地就医直接结算服务工作
异地就医直接结算是一项国家改善民生的重要举措。2023年是疫情结束后异地就医需求及相关结算服务全面恢复的第一年，全国异地就医直接结算出现“井喷”态势，全年异地就医人次猛增到2.43亿人次，比上年至少翻一番，增长118.92%；异地就医直接结算费用比上年增长36.3％。面对异地就医人数迅猛增长的形势对异地就医直接结算工作带来的极大压力，按照国家医保局、财政部于2022年6月联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》精神，2023年国家医保局指导各地医保部门努力做好跨省异地就医直接结算服务工作，逐步完善基本医疗保险跨省异地就医直接结算相关政策以及管理服务，将有关住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策进行适当整合统一，努力提升广大人民群众对异地就医直接结算的获得感和满意度。
八、大力加强基金监管，切实维护基金安全
近年来，全国医保部门认真贯彻落实党的二十大报告提出的关于社会保障要实现安全规范的指导方针和目标要求，采取一系列措施大力加强医保基金监管工作，通过加强常态化监管、飞行检查、专项治理等多种方式，对违法违规使用医保基金的欺诈骗保行为进行精准打击，依法进行严厉查处。根据2023年5月国务院常务会议审议通过的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，国家医保局在2023年重点推进专项整治常态化，并与最高人民检察院、财政部实现部门联动监管，形成合力，进一步加大对于医保基金的行政执法监管力度，在对医院的重点临床科室、重点药品整治等方面都取得了显著成效。同时，进一步改进和完善监管方式，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性等方面实现整体提升。2023年通过加强医保基金监管工作，追回违规使用的医保基金186.5亿元，其中在被检查医药机构中通过协议处理拒付及追回资金134.1亿元；在对部分地区进行飞行检查中查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。通过持续不断地加大医保基金监管力度，有效维护了医保基金安全。
九、稳步推进长期护理保险制度试点
2023年3月召开的全国人大会议上所作的政府工作报告中强调要“稳步推进长期护理保险制度试点”。2023年，长期护理保险试点加快推进，各试点地区按照国家关于试点工作的部署和要求，逐步完善相关政策措施，积极推进试点工作。2023年，所有试点城市参加长期护理保险人数增加到1.83亿人，比上年增长7.89%，享受待遇人数134.29万人，比上年增长11.17%。2023年12月，国家医保局会同财政部印发《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），明确了长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。这将进一步加强长期护理保险管理服务的规范化。今后将在总结试点经验的基础上，在全国各地逐步推进建立长期护理保险制度，为广大失能人员首先是重度失能人员获得必要的长期护理服务提供基本的长期护理保障。
作者|金维刚 中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长、研究员；王梦媛 浙江大学国家制度研究院科研助理
来源|中国医疗保险