编者按：我院研究员刘晓婷教授的文章刊发于《社会科学报》2024年6月6日第4版，现与读者分享。
加强长护险评估的规范性
伴随着人口老龄化和高龄化趋势，构建失能失智老年人的照护保障制度成为老龄社会的重要需求。我国自2016年开始进行长期护理保险的试点探索，截至2022年底，全国长期护理保险参保人数达到1.69亿，累计有195万人享受待遇，累计支出基金624亿元，年人均支出1.4万元。下阶段，亟需加强长期护理保险制度的顶层设计，尤其是构建长期护理保险的评估体系，推动制度规范化、科学化、精准化建设，成为照护保障制度可持续发展的基础。
完善整合型失能失智评估体系，以标准化促进精准化。失能失智老年人需求评估是长期照护保障制度运作的起始环节，具有“守门人”的作用，也是科学分配照护资源的根据。我国经过8年的长护险试点，各地区的需求评估工具也逐渐从碎片化走向统一性。2023年底，国家医保局、财政部联合制定了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），明确要求统筹地区医疗保障部门统一执行《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》。该标准改变了以往重视身体功能能力评估而忽视认知功能的做法，而是同时考虑到认知与身体功能能力，进行综合评估，符合随着人口高龄化趋势而日益增大的认知障碍老年人规模发展趋势。但是，目前的评估仅是申请人能否享受长护险待遇的“准入门槛”，尚未将失能失智程度的评定作为分配护理资源和制定服务计划的依据。为进一步提高服务的精准化水平，该评估工具亟需从身体功能评定转化为与其衔接的照护服务需求评估，为待遇享受者制定“标准化+特殊性”的照护服务方案，从而提高照护服务资源的有效配置。
促进评估行业有序发展，以规范化确保权威性。与成熟的医疗诊断规范相比，现阶段长护险受益者的准入标准更难把控，这就对评估机构提出了较高要求。2024年5月，国家医保局印发了《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号），标志着国家对评估主体加强规范管理，以确保评估的专业规范和公正客观。笔者通过对全国长护险试点地区的评估发现，评估机构在质量控制、人员管理、档案管理等方面均需要进一步加强。为了长护险的可持续发展，评估机构数量不宜过多，准入门槛需要进一步提高，统一标准和提升服务质量也非常迫切。还需要强化评估机构对参保人信息安全和隐私保护的法律责任，未经医疗保障经办机构书面同意，其不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息，这要求评估机构必须加强信息安全管理。现阶段，随着各试点地区长护险制度逐渐成熟定型，加强评估机构的监督管理和考核评价迫在眉睫，这对于确保评估机构服务质量和促进评估行业有序发展至关重要。
建立长护险基金的精算平衡机制，以风险评估推动制度可持续发展。长期护理保险是技术原理较为复杂的健康保险，目前其基金风险评估机制尚不健全，人口老龄化和高龄化趋势带来的照护需求增长和成本变化，可能导致基金收支不平衡，影响制度的可持续运行。而且，从需求评估的角度来说，长期照护需求评估不仅包含“个体享受制度的资格准入标准”这一微观层面，还包括全社会需要照护的失能老年人规模预测等宏观层面。因为宏观需求为长期照护资源的合理配置、照护基金的精准流向提供了决策依据，也是长期照护保障制度平稳有效运行的保证。因此，学术界还需要加强对一些基础科学问题的研究，包括科学刻画失能失智转移规律并精准预测照护需求规模，在此基础上进行照护成本测算，并把握参保者的损失分布规律，进而建立起长护险的精算平衡制度，确定合理的保险费率。此外，还需基于精算模型设立动态调整机制，定期根据实际给付情况、照护成本变化等进行政策调整，以预测和防范潜在的基金风险。同时，还要建立风险准备金制度，以应对未来可能出现的给付风险。
构建长期照护服务评估体系，以严监管实现高质量。从福利供给模式上来看，长护险有两种给付方式：一是现金给付，二是服务提供。在服务提供模式上又包括两种：居家照护和机构照护。我国98%左右的老年人选择居家照护，分散化的服务供给对长护险的服务质量监管带来了极大挑战。从广义上看，长护险评估不仅包含需求评估，还应包括服务质量评估，因为只有保障服务质量，才能满足参保者的照护服务权益。政府应当出台相应的法律法规，明确长期照护服务供给的准入规则，从法律法规的层面对医疗和养老机构、居家上门照护服务机构、政府购买服务等提供监管依据。应明确行政监管机构及其职责，针对不同的服务提供主体进行分级监管，保障长护险服务对象的合法权益，确保照护服务的高质量发展。
文章来源：《社会科学报》