近日，由健康报社、北京大学医药管理国际研究中心、南京市医疗保险研究会联合主办的第三届医疗保障高质量发展暨医院医保管理能力建设交流大会在江苏省南京市召开。会上，来自全国各地的医保部门负责人、公立医院管理者和卫生政策专家围绕“赋能医保协同‘三医’”这一主题进行了分享与交流。我院研究员、中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚教授受邀出席会议并作主旨发言。
（以下为发言稿全文）
在职工医保门诊共济改革过程中，医保、医疗和医药“三医”的协同发展已经成为解决医保体系不完善、医疗资源配置不均衡、药品使用不合理等问题的有效途径。
在当前医疗体制改革的大背景下，职工医保门诊共济改革成为推动医疗卫生健康事业发展的重要环节。在这项改革过程中，医保、医疗和医药“三医”的协同发展已经成为解决医保体系不完善、医疗资源配置不均衡、药品使用不合理等问题的有效途径。
新机制有望开创新格局
职工医保是社会统筹与个人账户相结合的制度模式，医保改革从“两江试点”算起，到现在已经将近30年，即便从1998年职工医保改革正式推出，至今也有25年了。经过长期实践和发展，职工医保统账结合制度模式的一些弊端越来越突出。一方面，一些统筹地区医保统筹基金筹资和支付能力不足；另一方面，职工个人账户大量结余而没有得到有效利用，社会互济功能不足，导致门诊保障比较薄弱。
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，正式启动了职工医保门诊共济保障机制改革，通过调整和优化筹资机制，加大门诊统筹保障力度，减轻职工个人在这方面的负担，并且减少不必要的住院治疗，进一步提升医保运行质量和保障水平。
门诊共济保障机制改革进一步强化了职工医保制度的保险属性和功能，极大地提升了统筹基金的筹资水平，增强基金的保障能力和抗风险能力。将职工普通门诊纳入统筹基金支付保障范围内，有利于显著提高职工医保在门诊保障方面的能力和水平。
通过实施职工医保门诊共济保障机制改革，使统筹基金成为门诊支付的主要来源，在很大程度上实现了门诊保障机制的转换。在新机制下，不同等级医疗机构之间医保统筹基金支付比例不同，医疗机构等级越低，医保统筹基金支付比例越高，反之亦然。不仅如此，许多地方针对社区卫生服务中心等基层医疗机构和退休人员给予一些倾斜政策，最高支付比例可以达到将近85%，使职工门诊就医能得到更好的保障。
此外，门诊共济保障机制改革还有利于引导患者合理就医，使门诊和住院治疗结构趋于合理，有效减轻医保基金支付的压力，特别是不必要的住院支出或浪费，促进统筹地区医保基金收支平衡和可持续发展。
改革中遇到哪些新问题
随着这项改革的逐步推进，各个统筹地区面临着一些亟待解决的突出问题。这主要表现在以下三个方面：
一是参保患者就诊购药不够方便。按照目前有关职工门诊管理的规定，参保人如果要享受统筹基金的门诊支付待遇，必须先到医疗机构就诊，才能凭处方在医疗机构或定点零售药店购药。这对于一些老百姓来说很不方便，因为过去在家门口找家药店使用医保个人账户购药就可以了。很多慢性病患者可以长期沿用过去的用药方案，不必每次购药都去医院重新开处方。不仅如此，过去在零售药店购买非处方药是允许的，现在反而必须凭医院处方才能购买非处方药。这种新规定给老百姓增添了麻烦。
二是医疗机构处方流转难度大。目前，许多地方在推动医疗机构处方流转方面都遇到很大的阻力，因为医疗机构缺乏将处方流转出去的内在动力和需求。虽然医疗机构早已取消了药品加成，但是药品对于医院经营来说仍然很重要。不仅如此，医生开处方依据的是本院购进的药品种类和品规，与药店所进药品的品规不尽相同。即便通过电子处方流转平台，零售药店可以查到相关处方，由于药店的药品品规与处方上的品规不同，也不能将有关药品销售给患者。这种状况导致一些地方的零售药店经营困难。由于医疗机构处方流转数量较少，有些地方每家药店一天平均获得处方的数量不到一张，导致许多零售药店经营陷入困境。
三是在门诊共济保障机制改革后，统筹基金与个人账户相结合的模式依然被保留下来，这种模式的一些弊端还没有从根本上消除。
政策与管理如何完善
在完善医保门诊共济保障政策方面，首先应统一规范门诊慢性病、特殊病（门诊慢特病）政策。在普通门诊纳入统筹基金支付范围之前，为了缓解个人账户保障支付能力有限的问题，医保部门建立了门诊慢特病政策，将这些病种门诊治疗费用纳入统筹基金保障范围。随着门诊共济保障机制改革的推进，普通门诊也要纳入统筹基金支付范围。这需要与过去有关门诊慢特病政策进行衔接和整合。
其次，要推动与门诊共济保障相适应的支付方式改革。过去支付方式改革重点在住院，包括DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值）付费；在门诊方面主要实行按人头打包付费的办法。随着普通门诊全部纳入统筹基金支付范围，应当针对门诊的特点和需要，推进有关医保支付方式改革。
此外，应进一步提高职工医保基金统筹层次。医保统筹层次的进一步提升，可以提高统筹基金筹资和支付能力。目前，实行省级统筹的地区还很少，除了四个直辖市之外，只有海南和四川等少数地方实施省级统筹。今后，要按照全民医保“十四五”规划要求，进一步在各地区推进省级统筹。
在提升医疗机构服务质量方面，一是提升医疗机构管理和医疗服务水平，特别是通过提升门诊诊疗水平，加强健康管理，降低费用支出和住院率，以适应新的改革形势需要。
二是基层医疗机构要进一步改进现有医共体、医联体模式，促进优质医疗资源下沉到基层医疗机构，为广大患者提供更好的医疗服务。同时，进一步完善对基层公立医疗机构的激励机制。
三是针对老百姓购药流程不顺畅的问题，积极推进处方流转，包括门诊处方药、非处方药以及目前实行“双通道”管理的国谈药。相关部门须采取有效措施，进一步推进处方流转，方便群众购药。
在促进定点零售药店经营发展方面，针对目前零售药店面临的主要问题，药品零售行业需要根据改革要求进行相应的调整，与时俱进。零售药店可以主动与周边基层医疗机构加强合作，获得更多处方。零售药店还可以依托互联网，实行线下经营和线上销售相结合的新的经营模式。医保部门也要积极支持将更多互联网医院纳入医保支付范围，在互联网时代进一步促进“三医”协同发展。
来源：《健康报》2023年12月25日第5版
